Мониторинг во время операции

Мониторинг сердечно-сосудистой системы

Мониторинг во время операцииХирургическая коррекция сколиоза и кифоза может повлечь за собой обширное сращение позвоночника, которое может сопровождаться заметным перемещение жидкостей в организме. В мониторинг гемодинамики следует регулярно включать ЭКГ, пульсовую оксиметрию, капнографию, а также мониторинг артериального давления, дозирования анестетика и температуры. Длительный наркоз в положении лежа или в положении лежа на боку, в сочетании со значительной кровопотерей и управляемой гипотензией, требует детального мониторинга сердечно-сосудистой системы и частых оценок кислотно-щелочного баланса, гематокрита и коагулограммы. Мониторинг инвазивного артериального давления является обязательным в этих процедурах. Для пациентов, которые имеют болезни сердца или когда ожидаются крупные кровопотери, делается мониторинг центрального венозного давления (ЦВД). Для постоянной оценки состояния сердца, ударного объема, преднагрузки и системного сосудистого сопротивления признали действенной доплеровскую ультрасонографию пищевода как неинвазивную альтернативу катетеризации легочной артерии.

Мониторинг дыхательной системы

В мониторинг дыхательной системы следует всегда включать измерение концентрации парциального давления диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха и пиковое давления в дыхательных путях. Больные с тяжелыми респираторными нарушениями вследствие сколиоза могут иметь увеличенный альвеолярно-артериальный кислородный градиент, который далее может увеличиваться во время длительного наркоза из-за региональной гиповентиляции.

Мониторинг температуры тела

Температуру тела, возможно, будет трудно поддерживать из-за продолжительности операции и факторов внешней среды. Так как гипотермия, увеличивает уровень зараженности и потери крови, то во время операции рекомендуется использовать мониторинг температуры, нагревание всех вводимо внутривенных жидкостей и термоматрац. Курц обнаружил, что если температуру пациента снизить на 1.9° C, то наблюдается 3-разовое увеличение раневой инфекции, при этом период госпитализации увеличивается на 20%. От времени поступления пациента в операционную комнату, до тех пор, пока пациента не обложат простынями на операционном поле, температура в помещении должна поддерживаться 29° C.

Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг

Знание о влиянии наркоза на нейромониторинг является неотъемлемой частью. Тесные рабочие отношения между членами нейромониторинговой команды, анестезиологом и хирургом являются обязательными для успешного проведения и толкования нейромониторинга. Влияние анестетиков на нейрофизиологический мониторинг увеличивается с количеством синапсов на контролируемом пути, потому что все анестетики оказывают действие, меняя нейрочувствительность посредством изменения в синаптической функции или аксональной проводимости.

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)

Подкорковый ССВП может быть весьма полезным во время операции, потому что он не очень восприимчив к анестезирующему действию. Большинство исследований рассматривают уменьшение амплитуды на 50% или более, увеличение латентности на 10% или более, или то и другое, как значительные изменения в ССВП. Эти изменения отражают потерю целостности нейронного пути, при условии, что они не вызваны анестетиками или температурой. Все парообразные анестетики производят дозозависимое увеличение в латентности ССВП и снижение амплитуды ССВП. Севофлюран и Десфлюран связаны с меньшим сокращением амплитуды, чем Изофлюран, в пределах минимальной альвеолярной концентрации анестетика (MAК) 0.7-1.3%. В отличие от их влияния на корковые ССВП, все парообразные анестетики, даже в концентрациях выше 1.0 MAК, только минимально влияют на подкорковый сигнал, что приводит к высокой надежности ССВП. Закись азота (60-70%) обычно уменьшает амплитуду корковых ССВП на 50%, в то время как латентность корковых ССВП и подкорковых волн остаются нетронутыми. Внутривенные анестетики обычно влияют на ССВП меньше, чем ингаляционные анестетики. Человеческие ССВП сохраняются даже при больших дозах барбитуратов, но исчезают при высоких концентрациях парообразных анестетиков. Нервно-мышечные блокаторы прямо не влияют на ССВП. Однако они могут улучшить качество сигнала ССВП, выгодно сокращая миогенный шум, позволяя быстрее и надежнее получить данные о ССВП.

Моторные вызванные потенциалы (МВП)

Несмотря на улучшение результатов, полученных с помощью мониторинга ССВП, во время анестезии происходили случаи нарушения двигательной активности с нормальной сенсорной функцией. Этот факт показал, что мониторинг моторной функции необходим. Установлено, что все используемые в настоящее время ингаляционные анестетики, заметно ослабляют транскраниальные индуцированные электрические вызванные ответы мышцы (CAMPs). Это такие анестетики, как:  Севофлуран, Изофлюран, Десфлюран и закись азота в концентрации более 50%. Таким образом, многочисленные исследования установили, что методы ТВВА улучшают мониторинг ТкэМВП.

Новые синтетические препараты (Суфентанил, Альфентанил и Ремифентанил) незначительно снижают амплитуду колебаний моторных вызванных потенциалов (от высшей до низшей точки). После болюсного введения, Морфин и Фентанил производят сильное влияние, по сравнению с непрерывной инфузией. Благодаря легкому титрованию Пропофол оказался наиболее популярным препаратом, который используется в ТВВА. Хотя также было показано, что он угнетает моторные вызванные потенциалы (МВП). Использование Дексмедетомидина в качестве вспомогательного анестетика в плазменных концентрациях до 0,6 нг/мл во время сложной операции на позвоночнике не изменяет в значительной степени показатели соматосенсорных реакций или реакций моторных вызванных потенциалов.

Проба с пробуждением больного

До середины 70-х годов единственным методом обнаружения травмы спинного мозга во время корректирующей операции при сколиозе была проба с пробуждением Стагнара. Пациента будили во время операции и наблюдали сознательное движение нижних конечностей. Иногда это делается для контроля клинических сигналов тревоги, которые были вызваны изменениями в ССВП и МВП. Проведение пробы с пробуждением больного требует использования такого метода анестезии, который предусматривает быстрое пробуждение пациента на уровень сознания, при котором осуществляются ответы на команды. Сверхбыстрые препараты, играют важную роль при быстром возвращении пациента в нормальное состояние до такой степени, когда он способен следовать командам. Снотворные короткого действия (например, Пропофол) также имеют большое значение. Однако недавнее исследование показало, что новый ингаляционный анестетик Десфлюран имел более короткое время пробуждения, чем Пропофол.