Методы для сохранения крови и сведения к минимуму кровопотерь во время операции

сохранения крови Значительные кровопотери во время операции могут привести к серьезным неблагоприятным последствиям. Поэтому желательно свести к минимуму риск кровопотери и потребность в переливании. Для этого до операции нужно определить максимально допустимую дозу кровопотери (MABL), потому что она позволяет оценить необходимость переливания, исходя из объема потерянной крови.

Для ребенка, не имеющего других заболеваний, минимально допустимый гематокрит, как правило, составляет 25%. Однако на решение переливать кровь влияют клиническая оценка пациента и ход выполнения операции.

Чем дольше операция и чем больше уровней позвоночника, которые объединены в спондилодезе, тем больше кровопотери во время операции. Интраоперационная кровопотеря обычно колеблется от 600 до 1500 мл при заднем спондилодезе, и 350 - 650 мл при переднем спондилодезе. При более сложных процедурах, таких как остеотомия и резекция позвонка, кровопотери могут увеличиться. В среднем, кровопотери на каждый позвоночный уровень, участвующий в процедуре, составляет 60-160 мл. Задний спондилодез сопровождается бо̒льшим объемом кровопотери, когда соединяются уровни позвоночника от 9 до 12, тогда как при переднем  спондилодезе - между 4 и 7 уровнями позвоночника. Печатные издания сообщают, что переливание крови требуется в 37-85% случаях хирургической операции позвоночника.

Было описано много методов, которые позволяют ограничить периоперационную кровопотерю и потребность в переливании продуктов аллогенной крови. К ним относятся такие методы сохранения крови как, острая нормоволемическаягемодилюция, предоперационное донорство аутологичной крови, гипотензивная анестезии (ГА), методы интраоперационнойреинфузии крови (закрытая дренажная система для сбора и сохранения крови) и использования антифибринолитиков. Каждый из этих методов оказался эффективным, и поэтому они успешно используются в сочетании.

Острая нормоволемическая гемодилюция

Острая нормоволемическая гемодилюция – это преднамеренное удаление из кровотока пациента определенного объема цельной крови в начале операции. Это количество зависит от предоперационного гематокрита, который обычно снижают до 28%, и колеблется от 1 до 3 единиц. Каждый миллилитр удаленной цельной крови замещается затем 3-4 мл коллоидного или кристаллоидного раствора для поддержания нормоволемии (нормального объема крови в организме). При необходимости кровь может быть возвращена пациенту во время или после операции. Такая техника уменьшает потребность в периоперационном переливании аллогенной крови.

Предоперационное донорство аутологичной крови (ПДАК)

ПДАК было предложено для того, чтобы снизить риски переливания аллогенной крови. К таким рискам относятся передача болезней, введение микробных компонентов, занесенных во время переработки крови, аллергические реакции, перегрузка объемом и подавление иммунитета. Хотя продукты крови в настоящее время не представляют собой инфекционную опасность, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США (FDA) продолжает сообщать о смертельных случаях, которые являются результатом трансфузионнойгемолитической реакции. Поэтому рекомендуется и, соответственно, широко используется аутологичное переливание. ПДАК снижает потребность в аллогенном переливании после операции при поясничном сколиозе. Однако исследование методом случайконтроль пришло к выводу, что 51% больных имели, по крайней мере, одну впустую потраченную аутологичную единицу, или без надобности получали переливание при высоком уровне гематокрита (более 30%). Риски, характерные для банковской крови, распространяются на ПДАК, включая риски во время переработки крови, хранения и ошибочной идентификации.

Гипотензивная анестезия (ГА)

ГА, также известная как искусственная гипотензивная анестезия, рекомендуется для уменьшения количества кровопотери во время операции. Общепринятое среднее артериальное давление (САД) в этой процедуре является 50-60 мм рт. ст. В последнее время используются более консервативные рекомендации для того, чтобы ограничить САД до 70 мм рт. ст. из-за риска ишемии спинного мозга во время применения технических средств в лечении позвоночника. ГА может применяться к пациенту, который не имеет других заболеваний, но противопоказана при повреждении рецептора чувствительных нервов или ишемии. Было доказано, что с применением ГА кровопотери снижаются. Сум и его коллеги пришли к выводу, что ГА сокращает количество потерянной крови почти на 55%, с соответствующим снижением частоты переливания. Однако Бродский обнаружил, что техника оперативного вмешательства играет бо̒льшую роль в уменьшении кровопотери, чем ГА. ГА можно достигнуть венозными и артериальными вазодилататорами.

Интраоперационная реинфузия крови

Аутогемотрансфузия выделенной крови это повторное использование эритроцитов или интраоперационное сохранение крови. Ее выполняют с помощью аппарата, который собирает, предохраняет от свертывания, очищает и обратно вливает в пациента взвесь отмытых клеток из крови или непосредственно вливает неотмытую фильтрованную кровь. Хотя этот метод часто используется, его «практическая польза» является весьма спорной, если учитывать его стоимость.

Антифибринолитики

Антифибринолитики, такие как ε-аминокапроновая кислота (ε-ACA), транексамовая кислота (TXA) и Апротинин, используются для снижения периоперационной кровопотери. Механизм действия этих препаратов состоит в подавлении процесса расщепления фибрина, что приводит к лучшему тромбообразованию. Систематические обзоры рандомизированных контролированных исследований выступают в поддержку использования антифибринолитиков для снижения периоперационной кровопотери и количества крови, которое переливалась детям во время хирургического лечения сколиоза.

ε-аминокапроновая кислота связывается с лизином, расположенным в плазминогене и плазмине, и не допускает связывание плазмина с фибрином. Было доказано, что она является безопасным и эффективным средством для снижения периоперационной кровопотери у пациентов во время спондилодеза. При использовании аминокапроновой кислоты осложнения встречались редко, без известных случаев тромбоэмболии или других побочных действий. Противопоказания для использования ε-ACA это - активные внутрисосудистые нарушения свертывания крови, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, брадикардия, увеличение уровня креатининфосфокиназа, мышечная слабость, легочная эмболия и тромбоз.

Транексамовая кислота (TXA) — синтетическийантифибринолитик, который конкурентно препятствует образованию лизин-связывающих участков в плазминогене, плазмине и тканевом активаторе плазминогена. Она похожа на ε-ACA, но имеет 10-разовую активность последнего. В одном исследовании было показано, что TXA является эффективной в снижении интраоперационной кровопотери во время хирургии позвоночника у детей со сколиозом. Неилиповиц обнаружил, что пациенты, которые получили TXA имели значительно меньшую потребность в переливании крови во время операции, чем те, которые не получили её, несмотря на отсутствие разницы в интраоперационных кровопотерях. Большинство доказательств свидетельствует о том, что можно безопасно использовать TXA. Однако объем выборки пациентов, при помощи которых транексамовая кислота была изучена, до настоящего времени был небольшой, и поэтому необходимы последующие исследования, чтобы определить ее эффективность и безопасность.

Апротинин – это ингибитор серин-протеазы (или сокр. серпины) с антифибринолитическими свойствами. Он влияет на действия фибринолитиков, на механизмы свертывания крови, воспалительные реакции и функцию тромбоцитов. Апротинин являлся самым широко изученным антифибринолитиком в хирургии позвоночника и хорошо известен как эффективное средство сохранение крови. Но в ноябре 2007 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США (FDA) удалило Апротинин из рынка из соображений его безопасности. Его использование сопровождалось большим уровнем смертности из-за периоперационной дисфункции почек, сердечно-сосудистых осложнений и эмболии легких. Поэтому Апротинин ожидает всеобъемлющей проверки, которая доказало бы его безопасность.