Корригирующие методы: прямой деротационный маневр позвонков

деротационный маневр позвонков

Трудности, возникающие при операции с задним доступом при 3D коррекции сколиоза, хорошо решаются с помощью сегментарной транспедикулярной винтовой фиксации, в частности с применением прямой ротации позвоночника, которую впервые описал Ли и его коллеги. Транспедикулярные винты распространяются на тело позвонка кпереди мгновенной оси вращения (МОВ). Ими можно манипулировать с помощью длинных деротирующих инструментов, прикрепленных к головкам винтов, для достижения истинной 3D коррекции сколиотической деформации. Сегментарная фиксация транспедикулярными винтами направлена на самые жесткие, скрученные части позвоночника, распределяет корригирующую силу на составные имплантаты, может извлечь сколиотическую реберную вогнутость из грудной клетки, и со временем она приведет к небольшой потере коррекции.

Концепция прямой деротации тел позвонков такая же, как для регионарной деротации, но деротационный маневр применяется для каждого индивидуального позвоночного сегмента. Эта техника способствует, чтобы сегментарная деротация проходила поступательно и таким образом, чтобы повторяющиеся компрессионные и дистракционные маневры могли использоваться для постепенного улучшения фронтального выравнивания. Чтобы использовать эту методику, винт на вогнутой стороне подвергнутого лечению позвонке должен быть нежестким во время деротационного шага. Целесообразно также, чтобы позвонки, расположенные выше и ниже деротационного поля, имели достаточную подвижность. Последовательность шагов в этой процедуре может начинаться от любого конца позвоночного сегмента. Дистальные и проксимальные концы конструкции стабилизируются путем затягивания установочных винтов. Смежный уровень затем выгибается непосредственно благодаря деротационному моменту, который возникает в позвонке из-за винта на противоположной стороне. После того как желаемая деротация достигнута, этот винт затягивается. Этот маневр повторяется на каждом инструментированном уровне. Дополнительная деротации может достигаться, если повторять процесс на каждом уровне до тех пор, пока не будет получен удовлетворительный результат.

Цели деротации позвонков являются следующими: достижение истинной 3D коррекции деформации позвоночника и устранение асимметрии из-за кручения позвоночника, вызванное сколиозом. Для типичного идиопатического сколиоза  грудного отдела позвоночника, это будет означать оптимальную фронтальную коррекцию, восстановление грудного кифоза, и повторное выравнивание грудного кручения с помощью поднятия реберной вогнутости из грудной клетки и уменьшения выпуклой реберной деформации. Верхние и нижние инструментированные позвонки вместе с вершиной искривления образуют стабильную зону, которая называется вертикальной средней линиейкрестца. Ребернаявыпуклостьбудетпрактическиустраненабезторакопластики.

Некоторые технические соображения имеют важное значение для безопасного и эффективного выполнения прямой деротации тела позвонка. Транспедикулярные винты с фиксированным углом введения осуществляют лучший контроль осевой плоскости деротационного позвоночного сегмента, чем полиаксиальные винты. И поэтому в стратегических областях позвоночника (т.е. на вершине деформации) следует использовать именно их. Недавно стала доступна методика одноосевых винтов, которая обеспечивает краниальное/каудальное движение полиаксиального винта, хотя сам винт остается зафиксированным во фронтальной и осевой плоскости для деротационных маневров тела позвонка. Приложение силы на винты в конструкции должно быть медленным, целенаправленным и контролируемым, и зависит от минеральной плотности костной ткани позвоночника пациента и целостности взаимосвязи кости и винта. Больше силы может применяться на винты на выпуклой стороне деформации, потому что соответствующие ножки позвонков там обычно больше, чем те, которые расположены на вогнутой стороне вершины сколиотической дуги, и медиальная стенка ножки на выпуклой стороне толще, чем боковая стенка ножки. Если ротация не удалась, то винты на выпуклой стороне переломят медиальную стенку отростка и войдут в спинномозговой канал; винты на вогнутой стороне переломят боковую стеку ножки, соединение ребро/ножка и поперечный отросток, и могут задеть аорту. И наконец, необходимо проследить, чтобы скручивающие силы не передавались за пределы инструментированных сегментов, компенсационным искривлениям или нейтрально повернутым позвоночным уровням и тем самым не создавалось ятрогенное кручение; промежуточные концевые позвонки должны быть заблокированы во время лечения деротации апикальных уровней деформации.