Лечение и результаты лечения двойных грудных дуг в подростковом идиопатическом сколиозе

Исследовательская группа Хармса сделала обзор проспективного сбора данных 102 пациентов с двойными грудными дугами, которых лечили либо при помощи заднего инструментальногоспондилодеза (PSIF) обеих дуг (n = 77), либо при помощи избирательного переднего инструментального спондилодеза (АSIF) основно грудной дуги (n = 25) (Рис. 18.6). Результаты радиографических, клинических и функциональных показателей этих двух групп были оценены и сравнены. Избирательный спондилодез основной дуги в АSIF группе привел к некоторой спонтанной коррекции проксимальной дуги. Но она была значительно меньше, чем коррекция в РSIF группе, в которой проксимальная дуга участвовала в спондилодезе (37,6% против 49,9%, P< 0,001). Однако, у 30% больных из АSIF группы с 5-градусным смещением позвонка T1 обнаружено недопустимый дисбаланс плечевых суставов после спондилодеза. Из 48 пациентов с допустимым балансом плечевых суставов до операции, у 33% в PSIF группе обнаружен дисбаланс плечевых суставов. А у 41% больных с дисбалансом плечевых суставов до операции после заднего инструментальногоспондилодеза обнаружена коррекция позвонка T1 на 5 градусов (Таблица 18.2). Не было отмечено связи между угловым смещением позвонка T1 и верхним инструментированным позвонком (UIV). Потеря баланса плечевых суставов в группах PSIF и ASIF была связана с низким соотношением размеров основной и проксимальной грудных дуг. Хотя эти данные конкретно не определяют, что именно приводит к потере баланса плечевых суставов, но относительные размеры грудных дуг явно помогают определить, произойдёт ли такая потеря или нет.

Scan0006Клиническая фотография демонстрирует особенности типичные для дуг типа II по Ленке. Обратите внимание на приподнятый левый плечевой сустав, который является характерной особенностью левой высокой грудной дуги. Такжена выступ в левом шейно-грудном соединении. После хирургической коррекции обоих грудных дуг; плечи находятся на одном уровне, а выступ в левом шейно-грудном соединении уменьшился. Талия симметричная и лопаточные выступы симметричны. Основная грудная дуга на предоперационном рентгеновском снимке. Высокая левая грудная дуга здесь составляет 35 градусов, а при наклоне 30 градусов. По классификации Ленке это дуга типа 2AN. После инструментирования позвонков от T2 до T12 достигается практически полная коррекция обеих дуг. Ключицы на одном уровне и поясничный отдел позвоночника прямой. Послеоперационный боковой рентгеновский снимок демонстрирует физиологический сагиттальный контур.

Scan0006 1Выбор доступа оказывает влияние на сагиттальный контур позвоночника. Передний доступ приводит к тому, что после операции образуется больший кифоз в районе от позвонка T5 до позвонка T12, тогда как задний доступ приводит к возникновению меньшего послеоперационного кифоза в этом районе. Передний доступ вызывает некоторое исправление кифоза от позвонков T2 до T5, что является очень важным для выравнивания шейного отдела позвоночника. Задний доступ не вызывает кифоза. В обзоре Исследовательской группы Хармса пациенты были оценены с помощью анкеты SRS-24 Общества исследования сколиоза. Полученные результаты не показали никакого существенного различия между передним и задним доступом. Согласно анкете у пациентов в обеих группах наблюдались значительные улучшения в таких показателях, как послеоперационные общие функции, состояние здоровья, боль, самооценка и удовлетворенность пациентов. У 70% пациентов с уменьшенной плечевой асимметрией повысилась самооценка. Из этих данных можно сделать вывод, что передний и задний спондилодез играет определенную роль в лечении двойных грудных дуг. Спондилодез проксимальной дуги с задним доступом обеспечивает прямую и более мощную коррекцию. Но также имеет свои недостатки, например, затянутая процедура, которая оставляет меньше мобильных сегментов и влечет за собой применение инструментария в области, подверженной выпячиванию имплантата.

Угловое смещение позвонка T1 является приблизительным радиографическим показателем асимметрии плечевых суставов. Он зависит от многих факторов, включая соотношение размеров основной грудной и проксимальной грудной дуги, и гибкость проксимальной грудной дуги. Послеоперационное угловое смещение позвонка T1 явно зависит от степени спондилодеза и коррекции. Но дать количественную оценку во время операции остается сложным. Поэтому рекомендуется, чтобы это делалось с помощью изображения, сделанным рентгеновским оборудованием типа C-дуга под наклоном, для того, чтобы учесть сагиттальное выравнивание, напоминающее проекцию L5 позвонка по Фергюсону. Проспективная база данных Исследовательской группы Хармса будет иметь неоценимое значение в понимании того, как планировать хирургическое лечение двойных грудных дуг, а также в понимании долгосрочного эффекта их коррекции.