Проблемы хирургического лечения двойных грудных дуг

shutterstock 90423109Проблемы хирургического лечения двойных грудных дуг включают в себя выбор подхода, следует ли включать проксимальную грудную дугу в процедуру спондилодеза, выбор проксимального уровня для спондилодеза, исправление приподнятого плечевого сустава и предотвращение послеоперационной декомпенсации плечевого сустава. Классификация Кинга предусматривает расплывчатые критерии для структуральной проксимальной грудной дуги. Кинг и его коллеги рекомендовали спондилодез проксимальной и основной грудных дуг, если проксимальная дуга была полной дугой со структурными характеристиками, на которые указывало положительное угловое смещение грудного позвонка T1. Ли и соавторы оценили эффективность инструментария Харрингтона для лечения проксимальной дуги в двойных грудных дугах. Они предложили включить проксимальную дугу в спондилодез, если во время клинического или рентгенографического обследования было обнаружено, что левый плечевой сустав приподнят, или если у пациента выявлены левый выступ трапециевидной мышцы или левый проксимальный грудной ротационный выступ. 

В отличие от классификации Кинга, Ли указал, что положительное угловое смещение позвонка T1 не имело никакой связи с послеоперационным балансом плечевых суставов. По мнениюЛи предоперационный дисбаланс плечевых суставов и размеры интраоперационной коррекции основной грудной дуги больше всего имели связь с послеоперационным балансом плечевых суставов. Большинство проксимальных грудных дуг, которые не участвовали в процедуре спондилодеза, корригировались спонтанно и не развивались после избирательного спондилодеза основной грудной дуги. Так как коррекция правой основной грудной дуги приподнимает левый плечевой сустав, то Ли с коллегами отметили, что больные с приподнятым правым плечевым суставом до операции были более склонны иметь сбалансированные плечевые суставы после операции, если только проксимальная грудная дуга не участвовала в спондилодезе и основная грудная дуга не была чрезмерно корригирована. Гиперкоррекция основной грудной дуги ставит пациента под угрозу того, что после операции левый плечевой сустав будет приподнят. Если у пациента были сбалансированные плечевые суставы, то баланс плечевых суставов после операции зависит от относительной гибкости дуги. Если проксимальная грудная дуга была более жесткой, чем основная грудная дуга, Ли рекомендовал спондилодез обеих дуг. Если гибкость этих дуг была одинаковой, или если проксимальная грудная дуга была более гибкой, чем основная грудная дуга, то он рекомендовал спондилодез только основной дуги, с оговоркой, опять же, чтобы избежать гиперкоррекции основной грудной дуги. Больше внимания стоит уделить гиперкоррекции основной грудной дуги при применении транспедикулярной системы, потому что транспедикулярные винты обеспечивают бо̒льшую коррекцию дуги, чем методы с применением крючкового проволочного инструментария. Ли с коллегами обнаружили, что среди пациентов с приподнятым левым плечевым суставом до операции, спонтанная коррекция проксимальной грудной дуги не соответствовала коррекции, которая достигалась после инструментирования основной грудной дуги. Следовательно, пациенты с приподнятым левым плечевым суставом до операции могли получить дисбаланс плечевых суставов после операции, если проксимальная дуга не была включена в спондилодез. На основе этих выводов Ли с коллегами рекомендовали включить проксимальную грудную дугу в процедуру спондилодеза для пациентов, у которых наблюдалось приподнятый левый плечевой сустав.