Хирургическое лечение двойных грудных дуг

neurozentrum 48 DL

Двойная грудная дуга, или тип II по классификации Ленке, это сочетание структуральной проксимальной грудной дуги и структуральной основной грудной дуги. Эта деформация является одним из видов деформаций в подростковом идиопатическом сколиозе с поздним началом. В зависимости от используемой классификации, исследования указали, что двойные грудные дуги искривления могут быть вторыми или третьими наиболее распространенными примерами искривлений в подростковом идиопатическом сколиозе, с которыми сталкиваются врачи. Распространенность двойных грудных дуг подчеркивает важность выявления данных искривлений, а также понимания вариантов для эффективного лечения. 

Используя инструментарий Котреля-Дюбуссе, Ленке с коллегами вычислили баланс плечевых суставов после лечения двойных грудных дуг. Они предположили, что 90-градусное вращение стержня с инструментарием Котреля-Дюбуссе образует более мощные корригирующие силы, чем инструментарий Харрингтона. Поэтому оно может увеличить деформацию нераспознанной или нескорректированной проксимальной грудной дуги. В связи с этим Ленке с коллегами рекомендовали включить все проксимальные грудные дуги со структурными характеристиками в инструментальный спондилодез, даже если плечевые суставы пациента были уравновешенными, или правый плечевой сустав был выше.

Характерные особенности, указывающие на структуральную проксимальную грудную дугу, включают в себя:

1.  Дуга размером более 30 градусов, которая на рентгеновских снимках при наклоне вбок осталась более 20 градусов

2.  Ротация апикального позвонка по методу Нэша-Мо выше I степени

3.  Апикальная трансляция (смещение, при котором все части позвонка в данный момент времени имеют единое направление движения относительно некой фиксированной точки) более чем на 1 см от линии отвеса от позвонка C7

4.  Смещенный позвонок от левой проксимальной грудной дуги до правой основной грудной дуги на уровне T6, или каудально

5.  Положительное угловое смещение позвонка T1 

6.  Клинически приподнятый левый плечевой сустав

Отсутствие гибкости при наклоне вбок было наиболее подходящим критерием для структуральной проксимальной грудной дуги. Это согласуется с определением структуральной дуги согласно классификации по Ленке. Если была распознана структуральная проксимальная грудная дуга, Ленке и коллеги рекомендовали спондилодез и применение инструментария до позвонка T2 с задним доступом. Они также полагали, что сагиттальный контур проксимальной дуги был чаще всего гиперкифотическим. Корригирующие манёвры включали выпуклую компрессию по всей проксимальной грудной дуге для того, чтобы уменьшить локальный кифоз и опустить приподнятый левый плечевой сустав. Затем следовала деротация стержня по всей основной грудной дуге для того, чтобы исправить основную грудную фронтальную деформацию и уменьшить основной грудной гипокифоз.

С появлением грудного транспедикулярного инструментария (TPS) некоторые доктора отметили лучшую сегментарную коррекцию дуги с TPS, нежели с применением крючковой проволочной конструкции. Одну за другой они сегментарно инструментировали все проксимальные грудные дуги до позвонка T1, и продлили инструментарий дистально до каудального нейтрального позвонка основной грудной дуги. Корригирующие манёвры включали размещение короткого вогнутого стержня вдоль проксимальной грудной дуги, поворот стержня по часовой стрелке на 90 градусов для достижения желаемого сагиттального контура, а также закрепление вогнутого проксимального стержня к транспедикулярным винтам. Затем они поместили еще один короткий вогнутый стержень вдоль основной дуги, повернули его на 90 градусов против часовой стрелки для достижения желаемого сагиттального контура и зафиксировали стержень в транспедикулярных винтах. Затем выпуклые стержни были вставлены и закреплены к вогнутым стержням с помощью соединительных стержней. Сук и его коллеги обнаружили, что TPS повышает риск возникновения послеоперационной декомпенсации плечевых суставов, и рекомендовали включить проксимальную грудную дугу в процедуру спондилодеза, если только проксимальные дуги были более 25 градусов и плечи пациента находились на одном уровне или левый плечевой сустав был выше. Если у пациента наблюдалось приподнятый правый плечевой сустав, то включение проксимальной дуги считалось необязательным, но если правый плечевой сустав был на 12 мм выше, чем левый, то доктора рекомендовали включать в спондилодез только основную грудную дугу.