Операции по фиксации позвоночника (Spinalfusion)

фиксация позвоночника Рассел Гиббс изменил лицо хирургии по фиксации позвоночника в Нью-Йорке в период с 1914 по 1919 года, используя эту процедуру для лечения 59 пациентов, большинство из которых имели полиомиелит, а также перенесли предоперационную коррекцию методом вытяженияот головы до бедра. Поднадкостнично он произвел вскрытие прямо возле межпозвонковых суставов и основы поперечных отростков и удалил межпозвонковые суставы. С помощью медицинского долота и зажима он расположил фрагмент трансплантата поступательными движениями так, чтобы прилегающие позвонки соединились с костным трансплантатом. Затем он закрыл надкостницу над местом сращивания. Сегодня в современной хирургии применяется именно такой метод. Как говорил Гиббс, «вскрытие может осуществляться практически без травм мышц, при условии, если оно является поднадкостничным и сопровождается достаточным использованием марлевых тампонов. Только в операционной ране, которая не имеет кровоизлияний, оперирующий хирург может проявлять необходимую осмотрительность для тщательной работы. Не только обнажение костей может быть хорошо выполнено, но и надкостница может быть отделена от них практически неповрежденной, не нарушая кровоснабжение и её связь с окружающими тканями. Вскрытие должно осуществляться с величайшей осторожностью, так как его степень и доскональность измеряется площадью закрепления». Это была необыкновенная концепция истинного биологического подхода в хирургии сколиоза, и поэтому не удивительно, что уровень смертности составлял лишь 2%. 

В 1931 году Гиббс вместе с Джо Риссером и Альбертом Фергюсоном, опубликовали данные о 360 пациентах, которых они лечили хирургическим путем в течение 13-летнего периода. Цель операции состояла предотвратить прогрессирование, и это было достигнуто в почти 50 случаях, в 30 случаях деформация увеличилась из-за слишком короткого периода фиксации или неточно выбранных областей фиксации. Несмотря на это уровень хороших результатов в 50% был обнадеживающим и появился благодаря  тщательному предоперационному и послеоперационному уходу. Риссер, вместе с Гиббсом, разработали иммобилизующий аппарат с силой растяжения и сгибания, который они начали использовать в 1920 году и, который применялся на протяжении 2-4 недель до операции по фиксации. Недостатки включали в себя обязательный длительный постельный режим вместе с вероятностью пролежней.

В начале двадцатого века об операции по фиксации позвоночника были представлены различные результаты. Артур Стайндлер в 1929 году отказался от таких операций, из-за высокого уровня псевдоартроза – 60%, а также из-за неудачи достигнуть или хотя бы сохранить коррекцию. Однако в 1943 году Хоуорс описал 600 случаев заболеваний при уровне псевдоартроза всего лишь в 14%.

В начале 1950-х годов Риссер разработал гипсовую повязку для фиксации, которая применялась со специальной рамой для вытяжения от головы до таза и тем самым оказывала давление на заднюю часть ротационного искривления. В некоторых случаях использовалось три такие повязки до операции. Стандартная практика выглядела таким образом: вырезалось отверстие любой формы в задней части предоперационного иммобилизующего устройства для того, чтобы операция по фиксации могла быть выполнена, и такое положение поддерживалась после операции как минимум 6 месяцев. Риссер также отметил, что рост спины зависит от того, как апофиз гребня подвздошной кости развивается, перемещается и срастается, и это называется признак Риссера. К сожалению, позвоночник часто растет до позднего подросткового возраста или до 22-23 лет, когда замыкательная пластинка эпифизов в конечном итоге срастается. Не удивительно, позвоночник вырастает на 2 см (видимое увеличение высоты тела в положении сидя) после того, как апофиз гребня подвздошной кости срастается.

Тем временем в 1941 году AОA (Американская ортопедическая ассоциация) провела многоцентровой обзор лечения сколиоза. 425 историй болезни были изучены, половина из которых имели операции по фиксации позвоночника. Псевдоартроз составил 28%, а полное отсутствие коррекции ещё больше. Среди тех, кого лечили консервативным методом, в 60% деформация стала больше. Общие конечные результаты были обескураживающими: почти 70% результатов оценили как удовлетворительные или плохие, и только 30% как хорошие или отличные. Был сделан вывод, что коррекция с помощью гипсовой повязки или корсета после операции по фиксации позвоночника даёт лучшие результаты.

Большая эпидемия полиомиелита 1940-х и 1950-х годов дала толчок дальнейшему развитию лечения сколиоза. Джон Кобб был активным сторонником операции по фиксации. В 1952 году он опубликовал данные о 672 пациентах, которых лечили в течение 15 лет. Уровень псевдоартроза составил всего лишь 4%. Он подчеркнул необходимость в дополнительном материале костного трансплантата, чтобы дополнить модель фиксации Гиббса. Он использовал аутогенную, донорскую, или трупную кость. Кобб настаивал, чтобы постельный режим после операции составлял 6 – 9месяцев. 

В 1948 году Кобб также разработал метод измерения размера кривой на фронтальной рентгеновской пленке, который до сих пор широко используется в наши дни.

Введение иммобилизации

УолтерБлаунт в Милуоки разработал корсет для послеоперационной поддержки разрушенного полиомиелитом позвоночника. Изначально он предназначался для того, чтобы поддерживать затылок и подбородок о нижнюю часть туловища. Но появились стоматологические проблемы, которые привели к использованию гипсового воротника, а затем и к пониманию, что верхняя часть корсета не требуется вообще, и что сколиоз может лечиться консервативным методом с применением подмышечного корсета, первоначально разработанным Джоном Холлом в Бостоне.

Несмотря на хорошие результаты операций по фиксации, о которых сообщили Кобб и Риссер, они не соответствовали норме. И действительно, Блаунт и его коллеги среди 87 пациентов, которых лечили с помощью операции по фиксации и иммобилизующего корсета, указали уровень псевдоартроза почти 40%. Однако стоит отметить, что Блаунт не практиковал повседневно операцию по соединению межпозвонковых суставов или не использовал соответствующий период иммобилизации.

Впоследствии Джон Мо, который учредил всемирно известный Центр лечения сколиоза городов-близнецов (TwinCitiesScoliosisTreatmentCenter) в Миннеаполисе, в 1958 году сообщил о выполнении 266 операций по фиксации позвоночника. Он точно воспроизвёл метод аккуратного вскрытия и фиксации межпозвоночных суставов Гиббса, и добавил дополнительный костный трансплантат. Мо рекомендовал фиксацию, которая шла от верхних позвонков к нижним позвонкам по кривой позвоночника. И таким образом, уровень неудачных фиксаций понизился до 14%. Однако после операций и коррекций с помощью иммобилизующего аппарата постельный режим составлял 6-9 месяцев и госпитализация приблизительно год. Уровень неблагоприятного исхода, инфекции и отсутствие коррекции все ещё был высоким. В ответ на это были зарегистрированы различные попытки применения методов внутренней фиксации.

В 1955 году Аллан написал об использовании расширяемого устройства корсетного типа, который располагали между поперечными отростками, а Груца имплантировал пружины на выпуклой стороне сколиотической кривой, прикрепив их к поперечным отросткам в конце кривой.